FreeStyleリブレケア 登録ページ

こちらはFreeStyleリブレをご使用になる患者さんへのサポートサービス登録ページです。

ご希望の患者さんは、下記の情報を入力してください。

入力内容に誤りまたは未入力項目があります。
恐れいりますが、入力項目をご確認のうえ、もう一度入力してください。

  • 使用する測定機器
  • 「FreeStyleリブレケア」ご希望サポート
  • 姓(セイ)
  • 名(メイ)
  • 郵便番号
  • 住所:都道府県
  • 住所:市区郡
  • 住所:町名・番地・建物名
  • 電話番号
  • メールアドレス
  • 受診している病院:都道府県
  • 受診している病院:受診病院名
  • FreeStyleリブレの装着開始日
  • Readerのシリアル番号
  • 「FreeStyleリブレ」ポーチのご希望
  • 紹介コード
  • 利用規約・プライバシーポリシー

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初回電話連絡の希望時間帯(電話サポートをお申し込みの方のみご記入ください)

※ 平日の希望時間帯にお電話を差し上げます

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生年月日※半角

※「郵便番号」は半角7文字以内で入力してください。

*※半角

※ -(ハイフン)なし 半角数字7桁で入力ください。

住所

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※ 番地以降を入力ください。(例:1-1-11 ●●マンション101)

※「電話番号」は半角11文字以内で入力してください。

*※半角

※ 個人用の携帯電話番号を入力ください。お持ちでなければご自宅の電話番号を入力ください。

※ -(ハイフン)なし 半角数字11桁以内で入力ください。

※「メールアドレス」は半角50文字以内で入力してください。

*※半角
(FreeStyleリブレケア通信をお申し込みの方は必ずご記入ください)

※ PCメールをご記入ください

受診している病院

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※ 処方を受けた病院施設名を記載ください。該当ない場合は「なし」と記載ください。

※半角10文字で入力してください。

*※半角
(例 2020/04/01)

※ 本サービスは、FreeStyleリブレを使用する患者さんを90日間サポートする想定の内容となっており、それ以降経過した場合のサポートは提供しておりません。90日以内で入力頂けるようお願い致します。

※「Readerシリアル番号」は半角15文字以内で入力してください。

*※半角

※ FreeStyleリブレ Readerの裏面記載のシリアルコードを入力ください。

*

*

※ 登録用ハガキに記載の「紹介コード」を入力ください。不明な場合は「なし」と記載ください。

入力内容に誤りまたは未入力項目があります。
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  • 使用する測定機器
  • 「FreeStyleリブレケア」ご希望サポート
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  • 郵便番号
  • 住所:都道府県
  • 住所:市区郡
  • 住所:町名・番地・建物名
  • 電話番号
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  • 受診している病院:都道府県
  • 受診している病院:受診病院名
  • FreeStyleリブレの装着開始日
  • Readerのシリアル番号
  • 「FreeStyleリブレ」ポーチのご希望
  • 紹介コード
  • 利用規約・プライバシーポリシー

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注意事項
必ずお読みください

このウェブページでは、FreeStyleリブレをご使用中の患者さんに対するサポートサービス「FreeStyleリブレケア」の情報を提供しています。

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